DHS-0033-SPA   6-22 (1.0.3)

Apelación ante una agencia estatal

Autoridad

Por lo general, solo la persona que es objeto de la apelación puede iniciar una apelación. Sin embargo, es posible que pueda iniciar la apelación en nombre de otra persona si tiene una relación legal o de otro tipo con esa persona que le permita hacerlo.

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    Empresa

    Información de contacto

    Apelante

    Proporcione información sobre la persona para quien es la apelación.

    Agencia

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      Motivo de la apelación

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        Continuación de los beneficios

        Apelación de emergencia

        Accesibilidad

        Representante

        Infórmenos sobre el representante.

        • Autorizo a esta persona para que me represente en esta apelación.
        • Autorizo al Departamento de Servicios Humanos de Minnesota (DHS) y a otras agencias relacionadas con esta apelación a entregar a mi representante todos los documentos y otra información personal sobre mí en relación con esta apelación. Entiendo que esto puede incluir información personal privada y de carácter sensible, incluidos información financiera, de bienestar, de salud, de salud mental y de salud química.
        • Sé que mi representante utilizará esta información para ayudarme con mi apelación.
        • Sé que no tengo que dar mi consentimiento para esta divulgación de información.
        • Sé que, por lo general, debo dar mi consentimiento por escrito para que el DHS divulgue la información.
        • Sé que si no doy mi consentimiento, la información no se divulgará a menos que la ley lo permita.
        • Puedo revocar este consentimiento con un aviso por escrito en cualquier momento, pero tal aviso por escrito no afectará la información que la agencia ya haya divulgado.
        • La persona o agencia que obtenga mi información puede transmitírsela a otros.
        • Si el DHS envía mi información a otros, es posible que ya no esté protegida por esta autorización.
        • Este consentimiento terminará un año después de la fecha en que lo firme, a menos que la ley permita un periodo más largo.

         

        Firmar y enviar

        La razón por la que solicitamos esta información es para ayudar a la División de Apelaciones a procesar su apelación.

        Si proporciona los datos, la División de Apelaciones los utilizará para asegurarse de que la agencia estatal o del condado correcta forme parte de la apelación. También se utilizará para determinar si debe tener lugar una audiencia y cuándo, o si se necesita más información antes de que la apelación pueda avanzar. La División de Apelaciones también usará la información que envíe para determinar si la agencia tomó la acción correcta en su apelación. Además, la agencia cuya acción está apelando utilizará la información para revisar lo que sucedió en relación con su caso. La agencia usará la información para preparar una respuesta a su apelación o para tratar y resolver el asunto con usted.

        No está legalmente obligado a proporcionar estos datos y puede negarse a hacerlo. Sin embargo, si no proporciona los datos, es posible que se retrase la tramitación de su apelación y que se alargue el tiempo que se tarde en tomar una decisión.

        La información que proporciona es privada. No se compartirá con nadie que no tenga derecho legal de verla. Para la mayoría de las apelaciones, se incluyen representantes de la agencia cuya acción está apelando, al igual que el personal de la División de Apelaciones y otro personal estatal que supervisa e informa sobre los programas objeto de la apelación. La información también puede ser compartida por orden judicial o puede ser proporcionada a auditores estatales, federales o legislativos. Si vuelve a apelar esta decisión, la información también puede ser compartida con el tribunal del distrito u otra entidad ante la que presente la nueva apelación.

        Al firmar este formulario, confirmo que:

        • He contestado todas las preguntas a mi leal saber y entender.
        • Entiendo que no estoy obligado a completar este formulario y lo estoy completando voluntariamente con el fin de presentar una apelación.
        • Entiendo cómo se utilizará la información que proporciono y quién puede tener acceso a ella.
        • Si nombré un representante, esa persona está autorizada a representarme en esta apelación y a recibir toda mi información personal en relación con la apelación.